산업재해 트라우마 관리 의뢰서

▢ 사업장 개요

사업장명	사업자등록증상 사업장명	산재관리번호 (사업개시번호)	(확인 어려울시 공란)
소 재 지	실 근무 주소	업 종	사업자등록증상 업종
전화번호	사업장 전화번호	전체노동자수	사업장 전체 노동자수
재해발생 공정명	재해가 발생 된 업무/공정	재해발생공정 노동자수	재해를 겪은 근로자
사업장담당자	안전보건 관리자 또는 의뢰자	연락처	안전보건 관리자 또는 의뢰자 연락처

※작성 시 파란 글씨를 제거하고 작성 부탁드립니다.

▢ 재해 개요

※재해 내용에 대하여 구체적으로(되도록 6하원칙에 따라) 작성 부탁드립니다.

재해자 이름 :

재해자 연락처:

※ 부천직업트라우마센터: 전화(032) 329-9565, 팩스(032)329-9566, e메일: bcwhc_tc@naver.com

의뢰일:  2000년  00월   00일